Підхід до лікування різних форм ринітів залежить від їх етіопатогенетичних особливостей

Підхід до лікування різних форм ринітів залежить від їх етіопатогенетичних особливостей. Вибір ЛЗ ґрунтується перед усім на визначенні наявності алергічної або інфекційної природи захворювання та має певні відмінності у дорослих та дітей.

Г. інфекційний риніт зазвичай є одним із проявів ГРВІ, що передбачає застосування препаратів з противірусною дією (інтерферон людський лейкоцитарний у вигляді крап. водного р-ну, римантадин - див. розділ «Антимікробні та антигельмінтні ЛЗ»), які є найбільш ефективними на ранній стадії захворювання; протизапальних засобів (НПЗЗ - див. розділ «Ревматологія.ЛЗ», ЛЗ, які підвищують імунний захист організму (див. розділ «Імуномодулятори та протиалергічні ЛЗ»). При появі герпетичних висипань призначають ацикловір (див. розділ «Антимікробні та антигельмінтні ЛЗ»). Високу детоксикаційну та противірусну активність має поліоксидоній, гепон. При інфекційних ринітах бактеріального походження та бактеріальному ускладненні риніту при ГРВІ застосовують місцеві (фраміцетін, мупіроцин) та системні АБЗ (див. розділ «Протимікробні та антигельмінтні ЛЗ»)

Найважливіший фактор лікування при г. риніті у грудних дітей – відновлення носового дихання на періоди годування груддю. Перед годуванням груддю необхідно аспірувати балончиком слиз із кожної половини носа. За 5 хв до годування слід ввести в ніс по 2 крап. р-ну епінефрину в розведенні 1:5000 й по 2 крап. 2% водного р-ну борної к-ти. Між годуваннями 4 р/добу в ніс дитині вливають по 4 крап. 2% р-ну колоїдного срібла.

Оскільки затруднення носового дихання є однією з основних ознак різних форм риніту в терапії даної патології широко застосовуються топічні та системні деконгестанти. Назальні крап. та спреї, які містять деконгестанти у вигляді монопрепаратів та їх комбінацій застосовують протягом нетривалого часу (зазвичай 3-7 днів). При частому та тривалому застосуванні топічних деконгестантів створюються умови для розвитку медикаментозного риніту. Системні деконгестанти чинять виражену судиннозвужуючу дію на слизові оболонки ВДШ, але застосування їх обмежується порівняно частими випадками побічної дії на нервову та СС системи. Призначення системних деконгестантів протипоказане особам, які мають супутню патологію СС системи, гіпертиреоз, ЦД, закритокутову глаукому, доброякісну гіперплазію передміхурової залози, при наявності феохромоцитоми та дітям у віці до 12 років.

Медикаментозна терапія алергічного риніту включає в себе застосування:

- антигістаміних препаратів місцевої та системної дії;

- гормональних препаратів місцевої та системної дії;

- препаратів групи натрію кромоглікату;

- топічних та системних деконгестантів.

Найефективнішим методом лікування атопічних захворювань є специфічна імунотерапія (СІТ) або алерговакцинація. СІТ – єдиний метод лікування, здатний зупинити формування тяжких форм захворювання, знизити потребу в протиалергічних ЛЗ, зберегти ефект ремісії на протязі тривалого часу після закінчення лікування, а також попередити розширення спектру алергенів, до яких може розвинутися сенсибілізація (див. розділ «Імуномодулятори та протиалергічні засоби»).

При г. риніті, хр. атрофічному та алергічному ринітах для гігієни порожнини носа та як елімінаційні засоби застосовують ЛЗ, що містять 0,9% р-н натрію хлориду або очищену морську воду.

Ефективність застосування деяких ЛЗ при певних формах риніту наведено у таблиці: Ефективність застосування при різних формах риніту

Група препаратів | Інфекційний риніт | Нейровегетативна форма | Алергічна форма | Алергічна форма
|  |  | сезонний (поліноз) | цілорічний
ГК | Неефективні | Помірна | Дуже висока | Дуже висока
Н1-блокатори | Помірна | Помірна | Висока | Низька
Місцеві деконгестанти | Помірна | Низька | Помірна | Помірна
Кромогліциєва кислота | Неефективна | Помірна | Висока | Помірна

Основою лікування г. та загострення хр. синуситу є місцеве та системне застосування АБЗ. При первинному призначенні АБЗ вибирають емпірично з урахуванням даних про переважання та резистентність мікрофлори, яка має етіологічне значення при захворюваннях ВДШ у даному регіоні. Вибір певного АБЗ також ґрунтується на важкості перебігу захворювання та інформації щодо застосування хворим ЛЗ протягом 4-6 тижнів, які передували даній патології. Найбільш поширеними збудниками синуситу є S.pneumoniae, H.influenzae та M. catarrhalis, яким властива висока чутливість до амінопеніцилінів, цефалоспоринів та респіраторних фторхінолонів (гатифлоксацин, моксіфлоксацин). При катаральному синуситі можливе застосування місцево а/б. При легкому перебігу захворювання препаратами вибору є ампіцилін, амоксицилін, амоксицилін/клавуланат, цефуроксиму аксетил, які призначаються перорально. У випадку наявності алергії до вище згаданих АБЗ або інших протипоказань до їх застосування призначають а/б групи макролідів, які також доцільно використовувати за наявності ознак хламідійної або мікоплазмової інфекції. Курс лікування – 7-10 діб. При середньотяжкому синуситі, окрім вказаних вище препаратів, доцільно призначати респіраторні фторхінолони III та IV поколінь (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин).

При тяжкому синуситі й розвитку риногенних ускладнень показане в/м або в/в введення цефотаксиму, цефтриаксону, цефепіму, амоксициліну/клавуланату, в/в інфузії а/б з групи фторхінолонів III та IV поколінь. Фторхінолони не рекомендують призначати дітям й людям похилого віку, а також пацієнтам з порушенням функції печінки й нирок (високий ризик побічних реакцій). За відсутності покращення в перші 3 доби від початку застосування АБЗ необхідна корекція терапії. З метою локалізації інфекційного запалення додатково до системних антибактеріальних засобів доцільно застосовувати а/б місцево.

У дітей а/б-терапія синуситу будується за тими ж принципами, що й у дорослих (див. таблицю доз а/б для дітей віком старше 1 місяця). Препарати вибору: амоксицилін/клавуланат або цефуроксиму аксетил. Макроліди (азитроміцин, кларитроміцин) рекомендують при АР на β-лактами та при доведеній пневмококовій етіології синуситу.

При тяжкій нозокоміальній інфекції використовують карбапенеми (іміпенем/циластатин та меропенем) і фторхінолони III та IV поколінь (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин). При клінічних ознаках анаеробної інфекції у навколоносових синусах доцільно застосовувати амоксицилін/клавуланат, до комплексної АБ-терапії слід включати метронідазол або фторхінолони IV покоління (моксифлоксацин, гатифлоксацин). Часто можливе призначення ступеневої терапії, при якій лікування починають з в/в або в/м введення АБ засобів протягом 3-4 діб, а потім переходять на довший (10-14 діб) пероральний прийом того ж або подібного за спектром активності препарату.

Тривалість АБ-терапії рецидивуючого та загострень хр. синуситу може бути збільшена до 3 тижнів, особливо у хворих, які раніше приймали ГК або цитотоксичні засоби. Після отримання результатів мікробіологічного дослідження проводять відповідну корекцію а/б-терапії.

Для покращення дренування навколоносових пазух призначають адреноміметики для місцевого застосування. Вливання судинозвужуючих крапель в ніс або змазування слизової оболонки в області середнього носового ходу забезпечує розкриття сполучень синусів з носом та кращий дренаж вмісту. Також застосовують назальні спреї, які містять АБЗ (неоміцину сульфат, поліміксину В сульфат, дексаметазон із фенілефрином). Для евакуації патологічного секрету із навколоносових пазух виконують їх пункцію (найчастіше пунктують верхньощелепну та лобну пазухи) з промиванням р-ном антисептика (фурацилін 1:50000, 5% р-н діоксидину) або 0,9% р-ном хлориду натрію. Разом з антисептиками в пазуху вводять протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин), які розщеплюють некротизовані тканини, розріджують в’язкий секрет, ексудат, згустки крові.