Негоспітальна пневмонія (НП)

Діагноз НП — безумовне показання для застосування а/б, які є основою лікування у таких хворих. Антибактеріальне лікування необхідно починати одразу після встановлення діагнозу, особливо у тих пацієнтів з НП, які потребують госпіталізації. Абсолютно неприйнятне є зволікання з терміновим призначенням а/б пацієнтам із тяжким перебігом захворювання через відсутність результатів бактеріоскопії і посіву мокротиння, оскільки затримка введення першої дози а/б на 4 год і більше зумовлює значне підвищення ризику смерті таких хворих.

З практичних міркувань розрізняють емпіричну а/б-терапію (якщо не визначено етіологію захворювання) і антибіотикотерапію хворих на НП із встановленою етіологією. Оскільки на даний час не існує ефективних методів етіологічної експрес-діагностики НП, в реальних умовах початкова етіотропна а/б-терапія практично завжди є емпіричною.

А/б, які призначають для емпіричного лікування хворих на НП, поділяють на препарати першого ряду (препарати вибору та альтернативні препарати) та другого ряду. Після встановлення діагнозу НП розпочинають лікування препаратами вибору, а за неможливості їх призначення (відсутність, непереносимість або використання впродовж останніх 3-х міс з будь-яких причин) — альтернативними. У випадку неефективності препаратів першого ряду через 48–72 год лікування (критерії див. далі) призначають препарати другого ряду, у якості яких, за певних обставин, можуть бути використані альтернативні препарати.

Таблиця 17.4. Антибактеріальна терапія хворих на НП в амбулаторних умовах

Група хворих | Можливий збудник | Антибіотик першого ряду | Антибіотик другого ряду
Препарат вибору | Альтернативний препарат
I група (з нетяжким перебігом НП, без супутньої патології та інших модифікуючих факторів) | S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae | Пероральний прийом: амоксицилін або макролід | Пероральний прийом: фторхінолон III–IV покоління | Пероральний прийом: 1. Макролід або доксициклін за неефективності амінопеніциліну 2. Амінопеніцилін або фторхінолон III–IV покоління за неефективності макроліду

II група
(з нетяжким перебігом НП, з наявністю супутньої патології та/або інших модифікуючих факторів)

S. pneumoniae,
H. influenzae,
M. pneumoniae,
C. pneumoniae,
S. aureus,
M. catarrhalis,
родина Enterobacteriaceae

Пероральний прийом: амоксицилін/

клавуланова кислота або цефуроксиму аксетил

Пероральний прийом:
фторхінолон III–IV покоління або
цефтриаксон (в/м, в/в)¹

Пероральний прийом:

добавити до β-лактаму макролід або монотерапія фторхінолоном III–IV покоління

#### Примітка: ¹ — парентеральне введення цефтриаксону призначають за неможливості перорального прийому препаратів вибору.

Таблиця 17.5. Антибактеріальна терапія хворих на НП в умовах стаціонару

Група хворих | Можливий збудник | Антибіотик першого ряду | Антибіотик другого ряду
Препарат вибору | Альтернативний препарат
III група (госпіталізовані у терапевтичне відділення з нетяжким перебігом НП) | S. pneumoniae, H. influenzae, атипові збудники, грамнегативні ентеробактерії | Парентеральне застосування (в/м, в/в): амінопеніцилін, переважно захищений (амоксіциллін клавуланат, ампіциллін сульбактам) + макролід (per os) або цефалоспорин ІІ–ІІІ покоління + макролід (per os) | в/в застосування: фторхінолон ІІІ–IV покоління | в/в застосування: фторхінолон ІІІ–IV покоління або карбапенем
IV група (госпіталізовані у ВРІТ з тяжким перебігом НП) | S. pneumoniae, Legionella spp., H. influenzae, S. aureus, М. pneumoniae, грамнегативні ентеробактерії, Pseudomonas spp., полімікробні асоціації | в/в застосування: захищений амінопеніцилін (амоксіциллін клавуланат, ампіциллін сульбактам) + макролід або цефалоспорин III покоління + макролід. | в/в застосування: лактамфторхінолон III–IV покоління + | в/в застосування: карбапенем + фторхінолон ІІІ–IV покоління або карбапенем + макролід
При підозрі на P. aeruginosa внутрішньовенне застосування: цефалоспорин III–IV покоління, активний у відношенні синьогнійної палички + аміноглікозид + ципрофлоксацин (левофлоксацин) | в/В застосування: цефалоспорин III–IV покоління, активний у відношенні синьогнійної палички, + аміноглікозид + макролід | в/в застосування: меропенем + аміноглікозид + ципрофлоксацин (левофлоксацин)

Таблиця 17.6. Госпітальна пневмонія

Емпірична антибактеріальна терапія хворих на «ранню» ГП без факторів ризику наявності полірезистентних штамів збудників

Ймовірний збудник | Препарат вибору

S. pneumoniae, H. influenzae,
S. aureus (MSSA),

грамнегативні бактерії кишкової групи зі звичайною чутливістю до антибіотиків:
E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp.
Proteus sрр., S. marcescens

Цефтриаксон

або

фторхінолон III–IV покоління,

або

ампіцилін/сульбактам,

або

ертапенем

Таблиця 17.7. Емпірична антибактеріальна терапія хворих на «ранню» ГП з факторами ризику наявності полірезистентних штамів збудників та «пізню» ГП

Ймовірний збудник | Препарат вибору

Грамнегативні бактерії:
P. aeruginosa,
K. pneumoniae (продуценти ESBL)
Acinetobacter spp.
L. pneumophila
Грампозитивні коки
Резистентні до метициллину S. aureus (MRSA)

Цефалоспорин з антисиньогнійною активністю (цефепім, цефтазидим)

або

карбапенем (іміпенем, меропенем), або захищений β-лактам (піперацилін/тазобактам) + фторхінолон із антисиньогнійною активністю або аміноглікозид (амікацин, гентаміцин, тобраміцин) + лінезолід або ванкоміцин (за наявності факторів ризику MRSA чи висока частота нозокоміальних інфекцій у даному стаціонарі)

Таблиця 17.8. «Середні добові дози антибіотиків для дітей»

(Додаток 1 до розділу «ПРОТИМІКРОБНІ ТА АНТИГЕЛЬМІНТНІ ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ»)

МНН | Внутрішнє застосування | Парентеральне застосування
| Пеніциліни |
Аксицилін | добова доза препарату для дітей становить 30 - 60 мг/кг розділена на 2-3 прийоми; інфекції тяжкого перебігу - доза же бути збільшена: дітям – 60 мг/кг/добу, розділених на три прийоми | Спеціальних рекомендацій немає
Ампіцилін | 30-50 мг/кг 4 р/добу за 1 год до прийому їжі | в/в, в/м 50-100 мг/кг 4 р/добу; при менінгіті – 200-300 мг/кг
Бензатинбензилпеніцилін | Спеціальних рекомендацій немає | в/м одноразово 1,2 млн МО; для профілактики ревматичної гарячки – 600 тис – 1 млн МО 1 раз на місяць в/м
Бензатин бензилпеніциллін | Спеціальних рекомендацій немає | в/в, в/м 50-100 МО/кг 4 р/добу; при менінгіті, ендокардиті – 200-500 МО/кг 6 р/добу
Бензатинфеноксиметилпеніцилін | добові дози 50 000 - 100 000 /кг 2 - 3 р/добу | Спеціальних рекомендацій немає
Біцилін-3 | Спеціальних рекомендацій немає | в/м одноразово 1,2 млн МО
Біцилін-5 | Спеціальних рекомендацій немає | в/м одноразово 1,5 млн МО
Оксацилін | 40-60 мг/кг 3-4 р/добу за 1 год до прийому їжі | недоношеним дітям та новонародженим призначають по 6,25 мг/кг кожні 6 год; дітям з вагою тіла до 40 кг – по 12,5–25 мг/кг кожні 6 год
Феноксиметилпеніциллін | до 1 року добова доза 20 - 30 мг/кг, від 1 року до 6 років - 15 - 30 мг/кг, від 6 до 12 років - 10 - 20 мг/кг 3 - 4 р/добу | Спеціальних рекомендацій немає
Аксицилін/клавуланат | Від 2-х місяців до 12 років або при вазі тіла менше 40 кг -25/3,6 кг/добу – 45/6,4 кг/добу в 2 прийоми в залежності від тяжкості інфекції; 90/6,4 мг/добу в 2 прийоми з 12-годинним інтервалом на протязі 10 днів (діти старше 3-х місяців, з масою тіла до 40 кг) | в/в струминно повільно 3-4 хв або в/в крапельно 30-40 хв; дозування для дітей з масою тіла до 40 кг залежить від маси тіла; мінімальний інтервал між введеннями – 4 год; діти до 3-х місяців – до 4 х кг – 25/5 мг/кг кожні 12 год; більше 4-х кг – до 25/5 мг/кг кожні 8 год; від 3-х місяців до 12 років – 25/5 мг/кг кожні 6-8 год в залежності від важкості інфекції
| Цефалоспорини |
Цефазолін | Спеціальних рекомендацій немає | в/м, в/в від 1 року 20–50 мг/кг на 3-4 р/добу, при тяжких інфекціях до 100 мг/кг/добу
Цефадроксил | 25 - 50 мг/кг/день (при остеомієліті і септичному артриті - 50 мг/кг/день) 2 р/добу або за один прийом (при фарингіті, тонзиліті та імпетиго). | Спеціальних рекомендацій немає
Цефалексин | Вік молодше 3 років – протипоказаний; при масі тіла менше 40 кг добова доза 25-50 мг/кг в 4 прийоми, МПД – 0,1 мг/кг/добу; вік від 9 до 12 років та масі тіла більше 40 кг – по 1 г/добу | Спеціальних рекомендацій немає
Цефепім |  | від 1 до 2 місяців - тільки за життєвими показаннями 30 мг/кг 2-3 р/добу; діти від 2 місяців - 50 мг/кг 2 р/добу (при фебрильній нейтропенії та бактеріальному менінгіті - 3 р/добу)
Цефіксим | молодше 2 років 8 мг/кг/день 1-2 р/добу; 2-4 роки - 5 мл/день, 5-8 років - 10 мл/день, 9-12 років - 15 мл/день. | Спеціальних рекомендацій немає
Цефоперазон | Спеціальних рекомендацій немає | в/в, в/м 50-100 мг/кг 2-3 р/добу
Цефотаксим | Спеціальних рекомендацій немає | з масою тіла до 50 кг 50 - 100 мг/кг 3 - 4 р/добу в/м або в/в; при тяжких інфекціях, в тому числі менінгіті, добову дозу подвоюють ; для недоношених дітей МПД - не вище 50 мг/кг
Цефподоксим | старше 6 років 10 мг/кг (МПД – 400 мг) у 2 прийоми |
Цефтазидим | Спеціальних рекомендацій немає | в/м, в/в добова доза 30-100 мг/кг 2-3 р/добу; при менінгіті – МПД 200 мг/кг/добу
Цефтибутен | 9 мг/кг/добу (МПД - 400 мг/добу) в 1-2 прийоми до або після їжі | Спеціальних рекомендацій немає
Цефтриаксон | Спеціальних рекомендацій немає | в/в, в/м недоношені діти добова доза 20 – 50 мг/кг маси тіла, для дітей від 2 тижнів до 12 років - 20 – 80 мг/кг 1 р/добу; лікування починати з дози 100 мг/кг (але не більше 4000 мг) 1 р/добу
Цефокситин | для дітей молодше 2 років рекомендована доза становить 8 мг/кг/день на один прийом або розділити на 2 рівні дози, які приймають кожні 12 год; для дітей 2-4 років - 5 мл/день, 5-8 років - 10 мл/день, 9-12 років - 15 мл/день; для дітей з масою тіла більше 50 кг та старше 12 років рекомендованою є доза для дорослих. | Спеціальних рекомендацій немає
Цефуроксим | Спеціальних рекомендацій немає | в/в, в/м 50-100 мг/кг в 3 прийоми; при менінгіті - немовлята та діти: 150 - 250 мг/кг/добу в/в, розділені на 3 або 4 дози; новонароджені – МПД 100 мг/кг/добу в/в
| Карбапенеми |
Іміпенем | Спеціальних рекомендацій немає | в/в 15-25 мг/кг в 3-4 прийоми
Меропенем | Спеціальних рекомендацій немає | від 3-х місяців до 12-ти років рекомендована доза - 10 - 20 мг/кг в 3 прийоми в/в
| Тетрацикліни |
Доксициклін | старше 8 років з масою тіла до 45 кг - 4,4 мг/кг маси тіла у 1-2 прийоми в перший день лікування, в наступні дні - 2,2 мг/кг у 1-2 прийоми | старше 8 років з масою тіла до 45 кг 4,4 мг/кг маси тіла у 1-2 прийоми
Тетрациклін | старше 8 років 12,5 - 25 мг/кг у 2 прийоми | Спеціальних рекомендацій немає
| Аміноглікозиди |
Амікацин | Спеціальних рекомендацій немає | в/в, в/м 15-20 мг/кг в 1-2 введення; при менінгіті – 20-30 мг/кг в 3 прийоми
Гентаміцин | Спеціальних рекомендацій немає | в/в, в/м 3-5 мг/кг в 1-2 введення; при менінгіті – 7,5 мг/кг в 3 прийоми
Канаміцин | Спеціальних рекомендацій немає | дітям до 1 року при інфекціях нетуберкульозної етіології (у виняткових випадках) у середній добовій дозі 0,1 г; з 1 року до 5 років - 0,1 - 0,3 г; старшим 5 років - 0,3 - 0,5 г; МПД - 15 мг/кг, кратність введення - 2 - 3 р/добу курсом лікування - 5 - 7 днів; при туберкульозі - дітям - 15 мг/кг 1 р/добу
Неоміцин | недоношені діти – 7,5 мг/кг 2 р/добу; немовлятам вводиться навантажувальна доза 10 мг/кг, а потім по 7,5 мг/кг кожні 12 год | Спеціальних рекомендацій немає
Нетилміцин | Спеціальних рекомендацій немає | в/м, в/в 4-7,5 мг/кг в 1-2 прийоми
Стрептоміцин | Спеціальних рекомендацій немає | в/м, в/в 15 мг/кг в 1 прийом; при туберкульозі – 20 мг/кг 2 рази на тиждень
Тобраміцин | Спеціальних рекомендацій немає | в/м, в/в 3-5 мг/кг в 1-2 прийоми; при менінгіті – 7,5 мг/кг в 3 прийоми
| Макроліди |
Азитроміцин | 3-денний курс: 10 мг/кг 1 р/добу або 5-денний курс: 10 мг/кг в перший день, а потім по 5 мг/кг | Спеціальних рекомендацій немає
Джозаміцин | 30-50 мг/кг в 3 прийоми за 1 год до їжі | Спеціальних рекомендацій немає
Еритроміцин | 40-50 мг/кг в 3-4 прийоми | в/в 40-50 мг/кг в 3-4 прийоми
Кларитроміцин | старше 6 місяців: 5 мг/кг в 2 прийоми незалежно від їжі | Спеціальних рекомендацій немає
Мідекаміцин | 30-50 мг/кг в 2-3 прийоми за 1 год до їжі | Спеціальних рекомендацій немає
Рокситроміцин | 5-8 мг/кг в 2 прийоми за 15 хв до прийому їжі | Спеціальних рекомендацій немає
Спіраміцин | діти вагою більше 20 кг 1,5 млн на кожні 10 кг ваги тіла на добу в 2-3 прийоми; при менінгіті 75 000 2 р/добу протягом 5 днів | в/в протипоказаний дітям
| Лінкозаміди |
Кліндаміцин | 10-25 мг/кг в 3-4 прийоми незалежно від їжі | в/м, в/в 20-40 мг/кг в 3-4 прийоми
Лінкоміцин | 30-60 мг/кг в 3-4 прийоми за 1 год до прийому їжі | в/м, в/в 10-20 мг/кг в 2 прийоми
| Глікопептиди |
Ванкоміцин | Спеціальних рекомендацій немає | в/в краплино старше 7 днів життя – початкова доза 15 мг/кг, потім по 10 мг/кг 2р/добу; до 1 місяця – 30 мг/кг у 3 прийоми; старше 1 місяця – 40 мг/кг у 4 прийоми
| Оксазолідинони |
Лінезолід | 10 мг/кг у 3 прийоми незалежно від прийому їжі | Спеціальних рекомендацій немає
| Інші антибіотики |
Хлорамфенікол | старше 1 року – 50-75 мг/кг у 4 прийоми незалежно від прийому їжі | в/в 50-75 мг/кг у 4 прийоми; при менінгіті – 75-100 мг/кг/ добу
Фосфоміцин | Спеціальних рекомендацій немає | дітям старше 5 років - добова доза для дітей 50–80 мг/кг маси тіла, розподілена на 2–3 введення.
Тіамфенікол | Спеціальних рекомендацій немає | дітям до 2 років – в/м по 125 мг 2 р/добу, 3-6 років – по 250 мг 2 р/добу, 7-12 років – по 250 мг 3 р/добу
| Нітроімідазоли |
Метронідазол | Спеціальних рекомендацій немає | вік до 12 років 7,5 мг/кг 3 р/добу в/в повільно з швидкістю 5 мг/хв
Тинідазол | вік старше 3 років 50-75 мг/кг одноразово | Спеціальних рекомендацій немає
Орнідазол | з масою тіла до 35 кг добова доза 20-40 мг/кг; при амебній дизентерії: діти вагою до 15 кг - 0,5 г один прийом, до 25 кг - 1 г на один прийом, до 35 кг - 1,5 г на один прийом; при лямбліозі: дітям з масою тіла менше 35 кг - одноразовий прийом дози 40 мг/кг маси тіла на добу | при в/в введенні добова доза - 20-30 мг/кг/добу
| Сульфаніламіди і триметоприм |
Ко-триксазол | старше 2 місяців: 6-8 мг/добу** в 2 прийоми незалежно від прийому їжі; для профілактики пневцистної пневмонії – 10 мг/кг/добу в 2 прийоми по 3 дні кожен тиждень | віком старше 2 місяців: при тяжких інфекціях, включаючи пневцистну пневнію, менінгіт – в/в 15-20 мг/кг* в 3-4 прийоми
Сульфадимідин | старше 2 місяців 100-200 мг/кг у 4-6 прийомів за 1 год до прийому їжі | Спеціальних рекомендацій немає
| Хінолони |
Налідоксова кислота | старше 3 місяців 55 мг/кг в 4 прийоми після прийому їжі | Спеціальних рекомендацій немає
Ципрофлоксацин | по життєвих показаннях 10-15 мг/кг в 2 прийоми незалежно від прийому їжі; при легеневій формі сибірської виразки профілактика та лікування) – 15 мг/кг 2 р/добу незалежно від прийому їжі | по життєвих показаннях в/в 7,5-10 мг/кг/добу в 2 прийоми
| Нітрофурани |
Нітрофурантоїн | 5-7 мг/кг в 4 прийоми під час або після прийому їжі | Спеціальних рекомендацій немає
Фуразолідон | 6-7 мг/кг/добу в 4 прийоми після прийому їжі | Спеціальних рекомендацій немає
| Протитуберкульозні засоби |
Етамбутол | 15-25 мг/кг/добу в 1 прийом | Спеціальних рекомендацій немає
Етіонамід | старше 14 років 15-20 мг/кг/добу в 1-3 прийоми | Спеціальних рекомендацій немає
Ізоніазид | лікування 5-15 мг/кг/добу у 1-2 прийоми, МПД - 500 мг | в/м, в/в, інгаляційно, внутрішньо кавернозно починаючи з підліткового віку (дози для дорослих)
Капреоміцин | Спеціальних рекомендацій немає | в/м 15-30 мг/кг/добу в 1 прийом
Піразинамід | 20-40 мг/кг/добу в 1 прийом | Спеціальних рекомендацій немає
Протіонамід | 15-20 мг/кг/добу в 1-3 прийоми | Спеціальних рекомендацій немає
Рифампіцин | 10-20 мг/кг/добу в 1-2 прийоми | в/в краплино 10-20 мг/кг/добу в 1 прийом
Стрептоміцин | Спеціальних рекомендацій немає | в/м 20 мг/кг/добу в 1 прийом
Циклосерин | 10-20 мг/кг/ в 2 прийоми | Спеціальних рекомендацій немає