О.М. Ліщишина, Є.Л.Горох - Вимірювання якості медичної допомоги: проблеми імплементації кращої світової практики в Україні //  Україна. Здоров‘я нації. - 2010. - №2 . – С.121-128

УДК 614 (477)
О.М. Ліщишина, Є.Л.Горох 
(Київ)
Вимірювання якості медичної допомоги: 
проблеми імплементації кращої світової практики в Україні
Департамент стандартизації медичних послуг ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України

Вступ. Чи є наші зусилля достатньо ефективними? Чи можливо виміряти та об‘єктивно порівняти якість нашої роботи? Чи можна завдяки такому порівнянню виявити ті ланки та процеси, які потребують першочергового вдосконалення, визначити ефективні шляхи досягнення бажаної мети? Такі питання завжди є актуальними в суспільній діяльності, а в першу чергу – в медицині, оскільки йдеться про життя та здоров‘я людей. В теперішній час напрацьована значна кількість критеріїв та компонентів якості медичної допомоги, підходів до її вимірювання та показників, кожний з яких має свою сферу застосування, зокрема у аспектах своєчасності та повноти обстеження, спадкоємності надання медичної допомоги між поліклінікою та стаціонаром, доцільності госпіталізації, систематичної оцінки діяльності підрозділів закладу охорони здоров’я, забезпеченості ліками, медичним обладнанням тощо [1]. Виміряти та об‘єктивно оцінити ефект від медичного втручання дуже складно. Кінцевий результат – здоров‘я людини – комплексне поняття, вочевидь залежне від великої кількості чинників, які діють одночасно та не завжди піддаються виокремленню та оцінюванню. Правильне лікування не завжди гарантує видужання хворого, так само як позитивні результати в окремих випадках можуть бути результатом щасливого збігу обставин та не підтверджуватися даними подальших досліджень. Тому засади доказової медицини (evidence-based medicine), попри свою очевидність, набули значного поширення в лікарській практиці лише наприкінці двадцятого сторіччя. 
Отримати надійні докази ефективності лікарських втручань дуже складно, для цього мають використовуватися масштабні наукові дослідження, які враховують можливі чинники, в тому числі й фактор випадковості. Але в своїй діяльності як лікарям, так і управлінцям в сфері охорони здоров‘я неприпустимо діяти наосліп, вони мають керуватися інформацією про наявну ситуацію та корегувати свою діяльність в залежності від отриманих результатів. Від того, наскільки чутливими будуть механізми оцінювання, чи здатні вони виокремити відмінності в якості медичної допомоги від тих, які зумовлені випадковими процесами,  систематичними помилками вимірювання або іншими факторами, залежатиме ефективність управління галуззю. 
Мета дослідження. На основі аналізу практики управління якістю медичної допомоги розвинених країн визначити найбільш прийнятні для вітчизняної системи охорони здоров’я підходи до оцінки якості медичної допомоги. 
Основні завдання та методи дослідження. Проаналізувати практику вимірювання якості медичної допомоги в розвинених країнах світу. Визначити вимоги до медичної інформації, найбільш застосовані джерела та методи обробки інформації про якість медичної допомоги, а також застосування результатів оцінки якості. Обґрунтувати підходи до удосконалення оцінювання якості медичної допомоги в Україні.
Основна частина. Загальною практикою в розвинених національних системах охорони здоров‘я є вимірювання якості медичної допомоги за допомогою індикаторів. Індикатор якості медичної допомоги – це кількісний або якісний показник, відносно якого існують докази чи консенсус щодо його безпосереднього впливу на якість медичної допомоги (визначення наведене згідно Уніфікованої методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини (частина перша), затвердженої спільним Наказом МОЗ та АМН України від 19.02.2009 р. №102/18). Кінцевими користувачами такої інформації є: 
•	управлінці галузі; 
•	організації, що надають медичну допомогу;
•	практикуючі спеціалісти охорони здоров‘я; 
•	пацієнти. 
Існують суттєві розбіжності в наборах індикаторів, які обчислюються в різних країнах та проектах, в методах збору інформації та навіть в термінології. Тим не менше, аналіз досвіду з обчислення та використання  індикаторів якості медичної допомоги в таких організаціях, як NHS (National Health Service, Велика Британія), NCHOD (National Centre for Health Outcomes Development, Велика Британія), OECD (Organization for Economic Co-operation and Development, міжнародна організація), AHRQ (The Agency for Healthcare Research and Quality, США), NCQA (National Committee for Quality Assurance, США) та ін. [10 — 16] дозволяє виявити та сформулювати деякі спільні риси, характерні для сучасних систем вимірювання якості медичної допомоги:
1.	Вимірювання якості медичної допомоги в таких країнах, як Велика Британія, Сполучені Штати Америки, Канада, Австралія, країни Європейської Співдружності та ін., ведеться систематично потужними підрозділами державних служб охорони здоров‘я, неурядовими і навіть міжнародними організаціями. 
2.	Індикатори базуються на даних. Головні зусилля систем вимірювання якості спрямовані не тільки на обчислення та аналіз значень індикаторів, а й насамперед – на отримання надійних та якісних первинних даних, придатних для подальшого аналізу та порівняння. В описі індикаторів значне місце відводиться опису первинних даних: медичних форм та документів, баз даних, статистичної інформації тощо, та аналізу рівня забезпечення належної якості даних [10 — 12, 15]. Деталізуються механізми отримання інформації, технології обрахунку значень та інша інформація, яка дозволяє користувачу сформувати власну думку про ступінь надійності наведених цифр, та, при необхідності, виконати обрахунки з використанням власних даних та отримати значення індикаторів для оцінки та порівняння власної практики з іншими. В багатьох ресурсах, таких як щорічні публікації серії „Clinical Indicators” від NHS Quality Improvement Scotland clinical indicators work programme [12] та ін. опису джерел та аналізу якості даних, які використовуються при обчисленні індикаторів, відводиться більше половини загального обсягу публікації. Важливим джерелом інформації в сучасних умовах є автоматизовані бази медичних даних. Тому методи їх автоматизованої обробки та видобування інформації (data mining) широко використовуються для отримання індикаторів якості медичної допомоги. Там, де в теперішній час немає якісних та придатних до подальшої обробки даних – відповідно немає й індикаторів, але розробляються заходи для отримання достовірної інформації в майбутньому.
3.	Всі ці системи при оприлюдненні результатів жорстко та однозначно застерігають від неадекватного та некомпетентного використання отриманої інформації. Наголошується, що „отримані результати не можуть бути використані для прямого порівняння регіональних служб охорони здоров‘я або окремих закладів”, „значення показника не можуть бути ціллю” тощо. Обов‘язково вказуються та аналізуються можливі причини відмінностей значень індикаторів, не пов’язані з відмінностями в якості медичної допомоги (насамперед, відмінності складу хворих; можливі недоліки реєстрації первинної інформації; статистичні похибки, викликані малою кількістю спостережень тощо). Підкреслюється, що мета створення таких систем та обчислення індикаторів якості медичної допомоги – не створення „турнірних таблиць”, а виявлення можливих проблем та сфер, де доцільно провести спеціальні дослідження щодо можливості вдосконалення якості.
4.	Індикатори якості медичної допомоги відносяться до структури, процесу або результату медичної допомоги. Індикатори результату, такі, як, наприклад, виживаність хворих, природно користуються найбільшим попитом серед всіх категорій користувачів, але кількість таких індикаторів та ситуацій, в яких можливе їх отримання та адекватне використання, є досить обмеженою. Серед індикаторів структури та процесу перевага надається таким, для яких існують докази щодо впливу чинників, які висвітлюються, на результат надання медичної допомоги. Для індикаторів якості медичної допомоги передбачається їх відповідність засадам доказової медицини та узгодженість з клінічними настановами та стандартами медичної допомоги.
З прийняттям Концепції управління якістю медичної допомоги, затвердженої Наказом МОЗ України від 31.03.2008 №166 [3], розпочався перехід від адміністративно-командного механізму забезпечення якості в охороні здоров‘я до управління процесом. Мається на увазі перехід до так званої "індустріальної" моделі управління на принципах безперервного покращення якості. Однією з ключових відмінностей між моделями управління галуззю є відношення до інформації [2]. "Бюрократична" модель управління, сформована за часів СРСР, яку можна вважати діючою в умовах реалій української медицини і сьогодні, дуже велику увагу приділяє питанням збору інформації та її використання в процесах управління. Так, в СРСР була сформована державна система збору медичної статистичної інформації, яка широко використовувалася в якості основи для подальшого планування розвитку галузі. Ця система працює й до тепер, її можливостями та потенціалом не можна нехтувати, оскільки базис такої системи – первинна медична документація, а також ієрархічний принцип збору статистичної інформації, яка на ній базується, є дуже стійким та універсальним. За умови реформування, технічного переоснащення та запровадження сучасних досягнень, зокрема, інформаційних технологій, загальнодержавна система медичної статистики має працювати й надалі, та задовольнить інформаційні потреби галузі за будь-якої моделі управління. 
Використання інформації в рамках "бюрократичної" моделі управління полягає в оцінюванні якості роботи системи та її окремих ланок на основі показників. Але на практиці будь-яка спроба "прямого вимірювання" якості медичної допомоги призводить до підміни пріоритетів: існує загроза замість підвищення якості медичної допомоги спрямування зусиль на "покращення" відповідного показника. Необхідно застерегти, що ці речі не є еквівалентними.
Новий етап у вимірюванні якості медичної допомоги в Україні розпочався з виходом постанови Кабінету Міністрів України від 28.12.2000 р. №1907 "Про моніторинг стану здоров‘я населення, діяльності та ресурсного забезпечення закладів охорони здоров‘я" та наказу МОЗ України від 31.05.2002 р. № 197 "Про рейтингову оцінку стану здоров‘я населення, діяльності та ресурсного забезпечення закладів охорони здоров‘я". Для моніторингу та рейтингової оцінки був визначений набір індикативних показників. Первісний перелік обраних показників декілька разів змінювався в бік розширення. Намагання "полегшити" та формалізувати їх порівняння та аналіз призвело врешті решт до появи „інтегрального Т-показника”, отриманого шляхом математичних маніпуляцій над окремими складовими. Таким чином, результати моніторингу,  динаміка змін та регіональних відмінностей значень цього єдиного показника на практиці слугують підставою для організаційних рішень і адміністративного тиску. Фактично „інтегральний показник” з діапазоном значень від 0 до 1, яким оцінюється надскладне поняття якості медичної допомоги, є наочним втіленням ролі інформації в бюрократичній моделі управління.
Слід зауважити, що процес безперервного управління якістю медичної допомоги потребує збирання інформації не для безпосередньої оцінки та порівняння діяльності закладів та регіональних управлінь охорони здоров‘я, а для подальшого аналізу та виявлення можливостей та шляхів покращення якості. Саме тому індикатори якості зазвичай відповідають певним ключовим характеристикам медичних технологій, їх матеріально-технічного та кадрового забезпечення, які не є "цільовою функцією" системи охорони здоров‘я, але піддаються безпосередньому корегуванню за допомогою управлінських рішень. 
Очевидно, що „інтегральний Т-показник” не може вказати на конкретні проблеми та допомогти визначити шляхи їх вирішення. Добитися реальних змін ситуації важче, ніж маніпулювати інформацією задля підвищення значень показника. Але подібні маніпуляції над статистичною та навіть над первинною медичною інформацією заради „підвищення показника” призводять до того, що вона перестає відтворювати реальну ситуацію. Наприклад, за даними Бюлетеня Національного канцер-реєстру України №7 "Рак в Україні, 2004-2005" (http://www.ucr.gs.com.ua/dovida4), за допомогою статистичних методів та автоматизованого опрацювання первинних даних канцер-реєстру в окремих регіонах були виявлені  фальсифікації дат встановлення діагнозу та смерті хворих з метою "покращення" рейтингового показника летальності до року. Кількість таких випадків сягала кількох сотень на рік. Після неодноразових попереджень, оприлюднення результатів перевірки та роз‘яснювальної роботи кількість невідповідностей дещо знизилася, але в ряді випадків "аргументи" на користь підвищення рейтингового показника за будь-яку ціну виявилися сильнішими. В Бюлетені Національного канцер-реєстру України №5 "Рак в Україні, 2002-2003" (http://www.ucr.gs.com.ua/dovida2) зазначено, що систематичні порушення при реєстрації стадії захворювання у онкологічних хворих з метою "покращення" рейтингового показника занедбаності натомість призводять до зростання кількості хворих, що не прожили одного року з моменту встановлення діагнозу злоякісного новоутворення І та ІІ стадії. Таким чином, намагаючись "покращити" рейтинговий показник занедбаності шляхом реєстрації в окремих хворих стадії захворювання, що відповідає меншій поширеності процесу, ніж реальна, онкологи унеможливлюють об‘єктивну оцінку власної роботи з лікування хворих з діагнозом, виявленим на ранніх стадіях. 
Слід зазначити, що виявлення фактів фальсифікації даних є надзвичайно трудомістким процесом та потребує деталізованого комплексного аналізу, який в умовах відсутності персоніфікованих баз даних належної якості виглядає практично неможливим.
Яким же шляхом можна здійснити перехід від наявної системи „показників”, які дозволяють оцінювати діяльність галузі, до набору індикаторів, які відтворюють реальний стан медичної допомоги? Перш за все, слід змінити сприйняття ролі інформації. Це – надзвичайно болючий процес. Значна кількість управлінців та організаторів медичної допомоги, зневірившись в ефективності діючого набору „рейтингових показників”, з нетерпінням очікує на появу „індикаторів якості медичної допомоги”, сподіваючись, що вони будуть більш надійними, оперативними, чутливими тощо, але за їх допомогою можна буде і надалі здійснювати той самий процес адміністративно-командного управління галуззю, вимагаючи від усіх підпорядкованих ланок „безперервного покращення якості медичної допомоги”, відображеного в значеннях нових індикаторів. Слід усвідомлювати, що використання нових інструментів за тими принципами, які мали місце в минулому, призведе до тих самих наслідків – втрати можливості об‘єктивно аналізувати та, як наслідок, впливати на реальну ситуацію. 
Використання індикаторів для безпосереднього оцінювання якості медичної допомоги, окремих організацій та спеціалістів має бути дуже обмеженим та обережним. Як приклад, можна привести набір індикаторів британської системи QOF - Quality_and_Outcomes_Framework [10], яка призначена для оцінки діяльності та стимулювання лікарів загальної практики Британії в умовах запровадження контрактної системи (General medical services (GMS) NHS contract). Ці індикатори безпосередньо впливають на ліцензування лікарів та на отримання стимулюючих виплат. Розгалужена система оцінювання складається з майже 1000 окремих індикаторів, але серед них мінімальне число таких, які безпосередньо оцінюють якість надання допомоги. Більшість індикаторів спрямована на надання лікарем належної та якісної інформації щодо своєї діяльності. Там, де використовуються процентні градації, введено "запобіжні границі", в межах яких не відбувається погіршення оцінки діяльності лікаря. Для більшості "позитивних" індикаторів така верхня границя встановлена на рівні 80-90%, тобто в лікаря відсутній мотив до приховування поодиноких негативних фактів власної діяльності, щоб довести значення індикатора до ідеального. Це робить такі факти доступними для подальшого аналізу. Наприклад, серед індикаторів діяльності сімейного лікаря в розділі "Cancer" міститься всього два індикатори:
-	можливість надання реєстру пацієнтів, що перебувають на обліку в лікаря загальної практики (відповідь – так/ні)
-	відсоток пацієнтів, оглянутих протягом 6 місяців з моменту встановлення діагнозу (планове максимальне значення – 90%).
Таким чином, факти затримки з оглядами при необхідності можуть бути проаналізовані на рівні окремих пацієнтів.
Розробка індикаторів якості медичної допомоги визначена одним з завдань Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2010 року, затвердженої Наказом МОЗ України від 25.06.2008 №341 [4], як важлива складова частина процесу стандартизації. В ході виконання Програми створені методологічні засади імплементації в Україні європейських підходів до стандартизації медичної допомоги, насамперед підготовки пакету взаємопов‘язаних та узгоджених медико-технологічних документів [5, 6]. Наразі на практиці зберігається понятійна, термінологічна та ідеологічна неузгодженість між стандартами, клінічними настановами, протоколами надання медичної допомоги, первинними реєстраційними та звітними формами, індикаторами тощо. Запровадження цих елементів стандартизації медичної допомоги має відбуватися комплексно та системно. Необхідне створення загальної інформаційної моделі процесу надання медичної допомоги, спільної для всіх учасників процесу системи визначень понять, прийняття та спільне узгоджене викорстання загальних класифікаторів. Наявність такої інформаційної моделі, її подальший розвиток та деталізація потрібна для того, щоб при створенні та запровадженні елементів стандартизації медичної допомоги існувала можливість отримання належної інформаційної підтримки та супроводу у вигляді реально діючих індикаторів якості, які базуються на інформації з первинних медичних документів та інших джерел.  
Головною вимогою до медичної інформації є якість. Складовими якості медичної інформації є достовірність, оперативність, доступність для подальшого аналізу та використання. Приклади з практики розвинених країн Європейської Співдружності та США свідчать, що належну якість інформації в сучасних умовах можна забезпечити лише за допомогою автоматизованих технологій, які базуються на персоніфікованих даних про пацієнта, діагноз та деталі надання медичної допомоги. Такі технології значно розширюють можливості збору, обробки, перевірки та використання інформації, та дозволяють згодом перейти до принципово нових індикаторів, які охоплюють не окрему ланку, заклад або рівень надання медичної допомоги, а дозволяють агрегувати всю інформацію про пацієнта та комплексно аналізувати медичну допомогу на всіх етапах її надання, а саме: профілактики, діагностики, амбулаторного та стаціонарного лікування та подальшого нагляду за хворим. 
Важливість та сучасність такого підходу вже усвідомлюється більшістю лікарів та управлінців в Україні, проте технічні та організаційні складнощі є досить значними. Спроби створення загальнонаціональних, регіональних та галузевих медичних реєстрів здебільшого залишаються нездійсненими. Одна з причин – недостатне врахування наявної ситуації, інформаційних, матеріальних та кадрових ресурсів галузі охорони здоров‘я, та, як наслідок – неадекватність та утопічність пропонованих заходів та термінів їх виконання.
З організаційної точки зору найбільш реальним шляхом удосконалення загальнодержавної системи збору медичної інформації є доповнення  вже діючої системи збору державної статистичної звітності первинною інформацією про пацієнтів. Персоніфікація має стати основою для побудови сучасної системи індикаторів якості медичної допомоги. Тим більше, що даний підхід в Україні вже реалізовано при запровадженні загальнодержавної  системи податкових та соціальних виплат. Важливо, що запропонований підхід може бути реалізований на базі вже існуючої технології збору медичної статистичної звітності за ієрархічним принципом в межах загальнодержавної структури і не потребує додатково кадрового та матеріально-технічного забезпечення. В охороні здоров‘я також маємо досвід діяльності окремих галузевих медичних реєстрів, зокрема Національного канцер-реєстру України. 
Про необхідність розвитку інформаційних систем в охороні здоров‘я з подальшим використанням їх для управління якістю медичної допомоги свідчать також пропозиції міжнародних команд, які працювали останніми роками в країні на замовлення МОЗ України [7 — 9]. У спільному звіті МОЗ України, Міністерства економіки України, Світового банку, Європейської комісії та Шведського агентства з міжнародного розвитку (2005) при визначенні основних шляхів розвитку системи охорони здоров‘я в Україні зазначено необхідність впровадження управлінського обліку на основі інформаційних технологій для вирішення завдань управління ресурсами охорони здоров‘я, а також управління клінічними випадками та забезпечення автоматизації певних рутинних операцій в режимі «он-лайн». Проектами Європейської комісії "Підтримка розвитку системи медичних стандартів в Україні" (Contract UKRAINE EUROPEAID – NICARE No. 2003/065-429), "Сприяння реформі вторинної медичної допомоги в Україні" (http://www.eu-shc.com.ua/ua/about.html) напрацьовані рекомендації щодо використання доказової бази в якості обгрунтування рівня якості медичної допомоги та застосування інформаційних технологій для вирішення завдань вимірювання якості. Реалізація зазначених рекомендацій потребує певних зусиль та передовсім – змін менталітету, відмови від адміністративно-командної моделі, внутрішнього бажання медичної спільноти працювати в умовах безперервного поліпшення якості. 
Виходячи з результатів аналізу ситуації в України, вважаємо, що найбільш важливими ланками, для яких існує першочергова необхідність та принципова можливість запровадження персоніфікованого збору первинної інформації в загальнонаціональному масштабі, є:
1.	Галузеві медичні реєстри. Ще з радянських часів в Україні вже існують загальнодержавні системи реєстрації інформації для окремих класів хвороб, які можуть слугувати базисом для побудови медичних реєстрів. Національний канцер-реєстр України, створений за такими принципами, охоплює всю територію України починаючи з 2002 року. 
2.	Реєстр померлих осіб, який, за міжнародним досвідом, є важливим джерелом об‘єктивної інформації для багатьох індикаторів якості медичної допомоги, орієнтованих на кінцевий результат. Дані Реєстру померлих осіб, в комбінації з іншими джерелами даних, можуть використовуватися для отримання інформації про виживання різних груп хворих. В Україні здійснювалися спроби запровадження загальнодержавного реєстру померлих осіб починаючи з 1995 року. Нажаль, досі відсутня можливість використання даних такого реєстру в інтересах медичної служби. В деяких регіонах існують локальні реєстри померлих осіб, розроблені за ініціативи місцевої влади та придатні для використання в системах вимірювання якості медичної допомоги. 
3.	Реєстр хворих, які отримали стаціонарне лікування. Надання медичної допомоги в стаціонарах закладів охорони здоров‘я, його моніторування та висвітлення за допомогою індикаторів є пріоритетним для більшості міжнародних систем управління якістю медичної допомоги [14 — 16]. В більшості стаціонарних закладів України вже наявні локальні інформаційні технології обліку пацієнтів та автоматизоване обчислення державної статистичної звітності. Тому такий загальнодержавний реєстр вже тепер може бути запроваджений як результат персоніфікації наявної щорічної статистичної звітності стаціонару, та має великі можливості з розширення обсягів інформації, що збирається.
Слід зазначити, що процес створення сучасних автоматизованих систем реєстрації медичної інформації, окрім очевидних фінансових та технічних проблем, викликаних наявним станом медичної галузі України, може бути ускладнений хибним трактуванням поняття конфіденційності медичної інформації. Наприклад, в проект "Закону про захист прав пацієнтів" (поданий на розгляд Верховної Ради України 6 грудня 2007 року за №1132), включено положення, які фактично забороняють внесення приватної інформації про пацієнта до автоматизованих баз даних та їх подальше опрацювання (ст.16, п.6). Між тим, загальноприйнятною практикою забезпечення права пацієнтів на конфіденційність та дотримання лікарської таємниці в законодавстві європейських країн є не обмеження застосування в медичній сфері такого ефективного інструменту, як електронні бази даних та інформаційні технології, а належна регламентація доступу до приватної інформації (яка, фактично, реєструється в медичній картці та інших первинних медичних документах на паперових носіях), та максимально ефективне використання цієї інформації для забезпечення основних прав пацієнтів без порушення конфіденційності.  
Висновки. Підсумовуючи обговорення актуальних проблем вимірювання якості медичної допомоги слід відзначити наступне. Вимірювання якості медичної допомоги в розвинених країнах світу здійснюється системно державними службами на основі первинних данних, в т.ч. в автоматизованих системах. Також чітко та однозначно регламентоване використання результатів вимірювання якості для виявлення проблем та подальшого удосконалення якості.
Аналіз ситуації в системі охорони здоров’я в Україні з позицій моделі безперервного поліпшення якості свідчить про необхідність системних удосконалень моніторингу медичної допомоги. Одним з перших кроків має бути забезпечення можливості об’єктивного та оперативного моніторингу медичних даних. При цьому доцільним в якості основи для еволюції є збереження та подальший розвиток існуючої системи медичної статистичної інформації шляхом доповнення її первинною інформацією про пацієнтів. 
Підтримка локальних джерел об‘єктивної інформації про стан медичної допомоги, неухильне підвищення якості такої інформації, забезпечення її раціонального використання, її захист від фальсифікацій має бути пріоритетом в процесі побудови системи індикаторів якості медичної допомоги в найближчий час. 

Список літератури:
1. Нагорная А.М., Степаненко А.В., Морозов А.Н. Проблема якості в охороні здоров’я/Кам’янець-Подільській: Абетка-НОВА, 2002. – 384с.
2. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. Управление качеством медицинской помощи. – М., Медицина, 2000. – 368 с.
3. Наказ МОЗ України від 31.03.2008 №166 "Про затвердження Концепції управління якістю медичної допомоги у галузі охорони здоров'я в Україні на період до 2010 року"
4. Наказ МОЗ України від 25.06.2008 №341 "Про затвердження Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2010 року."
5. Наказ МОЗ України та АМН України від 19.02.2009 №102/18 "Про затвердження Уніфікованої методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини (частина перша)".
6. Наказ МОЗ України та АМН України від 03.11.2009 №798/75 "Про затвердження Уніфікованої методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини (частина друга)".
7. Основні шляхи подальшого розвитку системи охорони здоровя в Україні /Під заг. ред. В.М.Лехан, В.М.Рудого. - К., Вид-во Раєвського, 2005: 168с.
8. "Підтримка розвитку системи медичних стандартів в Україні" (Contract UKRAINE EUROPEAID – NICARE No. 2003/065-429).
9. "Сприяння реформі вторинної медичної допомоги в Україні" (http://www.eu-shc.com.ua/ua/about.html).
10. Quality and Outcomes Framework (QOF) Database  http://www.gpcontract.co.uk   2 лютого 2010 р.
11. The Clinical and Health Outcomes Knowledge Base http://www.nchod.nhs.uk/ 2 лютого 2010 р.
12. Quality Improvement Scotland (NHS QIS) http://www.indicators.scot.nhs.uk/ 2 лютого 2010 р.
13. The OECD Health Care Quality Indicators project http://www.oecd.org/health/hcqi 2 лютого 2010 р.
14. The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Quality Indicators (QIs) http://www.qualityindicators.ahrq.gov/ 2 лютого 2010 р.
15. How can hospital performance be measured and monitored? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (Health Evidence Network report), 2003. http://www.euro.who.int/document/e82975.pdf 2 лютого 2010 р.
16. Davies Huw. Measuring and reporting the quality of health care: issue and evidence from the international research literature. Discussion paper. NHSQIS, 2006. http://www.nhshealthquality.org/nhsqis/files/Davies%20Paper.pdf 2 лютого 2010 р.