О.М.Ліщишина, Є.Л.Горох Методологічні питання розробки індикаторів якості медичної допомоги// Медичні перспективи. - 2010, Т ХV, № 1. - С. 66-68.

УДК 614 (477)
О.М. Ліщишина, Є.Л.Горох 
(Київ)
Методологічні питання розробки індикаторів 
якості медичної допомоги

Департамент стандартизації медичних послуг ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України

Індикатор якості медичної допомоги (далі: Індикатор) – кількісний або якісний показник, відносно якого існують докази чи консенсус щодо його безпосереднього впливу на якість медичної допомоги; визначається ретроспективно (визначення наведене згідно Уніфікованої методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини (част. І, ІІ), затвердженої спільними Наказами МОЗ та АМН України від 19.02.2009 №102/18, та від 03.11.2009 №798/75). Методичні підходи базуються на матеріалах Проекту ЄС "Сприяння реформі вторинної медичної допомоги в Україні" "Рекомендації щодо подальшого розвитку вторинної медичної допомоги в Україні".
Наразі використання спеціально обчислених індикаторів для обґрунтованого прийняття управлінських рішень, підвищення якості медичної  допомоги, моніторингу діяльності медичної служби та стану здоров‘я населення, є загально визнаною світовою практикою. Визначення індикаторів якості медичної допомоги є важливою складовою частиною процесу запровадження стандартів медичної допомоги.
Загально визнаною міжнародною практикою є також дотримання принципу невикористання індикаторів якості медичної допомоги для прямих порівнянь та оцінок діяльності окремих закладів або регіональних служб. Застосування індикаторів для прямого порівняння в якості "турнірних таблиць" є неконструктивним та шкідливим, оскільки з таких "таблиць" неможливо виокремити конкретні аспекти якості медичної допомоги та реальні шляхи їх покращення,  а спроби "покращити" діяльність за допомогою маніпуляцій з інформацією призводять до неможливості взагалі отримати уявлення про реальний стан речей. Індикатори рідко забезпечують пряму міру якості. Замість цього вони слугують вказівниками для ідентифікації можливих проблем та /або можливостей вдосконалення якості. Індикатори не забезпечують відповідей на запитання, а скоріше привертають увагу до тих сфер, де доцільно провести спеціальні дослідження або вжити заходів щодо вдосконалення якості, а також забезпечують однорідність методів оцінювання результатів у формі еталонного порівняння.
Індикатори є певним відображенням реальної ситуації у фіксованому наборі формальних значень. При цьому неминучі значні спрощення, втрати суттєвої інформації, не кажучи про можливість систематичних похибок та укриття інформації в тих випадках, коли значення індикаторів стають підставою для організаційного тиску, управлінських та кадрових рішень. 
При розробці індикаторів якості медичної допомоги необхідно завчасно попереджати можливість їх неадекватного використання. Кінцева мета діяльності системи охорони здоров‘я – не покращити значення окремих індикаторів, а покращити якість надання медичної допомоги. При цьому кожен з індикаторів може надати корисну інформацію стосовно певних аспектів діяльності медичної служби. Опис кожного індикатора має містити вказівки стосовно його належного обчислення, аналізу, інтерпретації та застосування. Оцінка якості та надійності методик та вихідних даних, які використовуються при обчисленні індикаторів, має передувати будь-яким порівнянням та аналізу значень індикаторів, а тим більше висновкам. 
Принципи розробки індикаторів. 
1. Головний принцип полягає в тому, що запропоновані індикатори повинні бути реально обчислювані, при чому механізм такого обчислення має бути максимально об‘єктивним та дозволяти в майбутньому порівнювати отримані індикатори, уникати систематичних помилок та суб‘єктивізму при застосуванні в різних закладах охорони здоров‘я, працівниками різної кваліфікації тощо:
•	Всі поняття, які використовуються при побудові індикатора, мають бути чітко визначені. 
•	Індикатори мають походити з даних, які є повними, точними, своєчасними. 
•	Технологія отримання індикатора, алгоритм його розрахунку має бути чітко визначений. 
2. Індикатори повинні бути гармонійно інтегровані в національну систему стандартизації медичної допомоги для моніторингу впровадження стандартів та досягнення критеріїв належної медичної допомоги.
3. Для можливості співставлення якості медичної допомоги України з кращими зразками медичної практики інших країн та максимального використання передового міжнародного досвіду слід розробляти індикатори в максимально сумісному з іншими національними та міжнародними системами індикаторів вигляді.
Технологія побудови індикатора складається з певних кроків, що зводяться до заповнення спеціальної форми, схематично визначеної нами як Паспорт індикатора якості медичної допомоги:

ПАСПОРТ 
індикатора якості медичної допомоги
1. Назва індикатора 
Має містити компактно та змістовно сформульований опис суті індикатора
2. Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати індикатор 
Мають бути зазначені відділи закладів охорони здоров‘я, територіальних управлінь охорони здоров‘я або МОЗ України, які будуть здійснювати практичне обчислення індикатора. 
3. Організація (заклад охорони здоров‘я), яка надає необхідні вихідні дані 
Мають бути зазначені шляхи передачі вихідних даних або принципи обміну даними між організаціями (закладами охорони здоров‘я), наведеними в п. 2 і 3 для можливості обчислення індикатора.
4. Характеристики знаменника індикатора:
	4.1. Загальний опис 
Знаменник індикатора має складати кількість об‘єктів досліджуваної множини: популяція, випадки захворювання, факти надання медичної допомоги тощо.
Принципи формування досліджуваної множини мають бути чітко сформульовані. Має бути вказаний тип досліджуваного об‘єкта та діапазон відповідних кодів МКХ, вікових груп та інших специфічних характеристик у відповідності до діючих класифікаторів.
	4.2 Джерело (первинний документ) 
Мають бути зазначені затверджені реєстраційні або звітні форми та конкретні позиції цих форм, які мають відношення до характеристик досліджуваної множини.
5. Характеристики чисельника індикатора:
	5.1. Загальний опис 
Знаменник індикатора має складати кількість тих об‘єктів досліджуваної множини: популяція, випадки захворювання, факти надання медичної допомоги тощо, які відповідають визначеним ознакам або властивостям та є предметом аналізу.
Особливу увагу треба звертати на узгодження типів досліджуваних об‘єктів в чисельнику та знаменнику тих індикаторів, які визначаються як "частка" та вимірюються в %.
	5.2. Джерело (первинний документ) 
Див. пп.4.2. 
6. Алгоритм підрахунку індикатора:
	6.1. Тип підрахунку 
Вказати, чи буде застосовано експертний аудит, автоматизовану обробку чи спеціальні механізми (співставлення інформації з різних джерел тощо). 
	6.2. Детальний опис алгоритму 
Якщо застосовано експертний аудит – навести вимоги до кваліфікації експертів, дати детальний опис дій експертів під час обчислення показника, визначити принципи, якими вони будуть керуватися при прийнятті рішень, тощо; для автоматизованої обробки або опрацювання медичних документів – навести детальний опис процедури обробки вихідних даних. Всі процедури мають бути описані в обсязі, достатньому для їх однозначного відтворення за допомогою автоматизованих алгоритмів або ручного опрацювання.
7. Зв‘язок індикатора з затвердженими стандартами та протоколами медичної допомоги.
Якщо зв‘язок існує, вказати посилання на відповідний стандарт або протокол.
8. Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
Має бути наведений розгорнутий опис всіх аспектів якості медичної допомоги, які можуть бути проаналізовані за допомогою індикатора. Мають бути вказані спеціальні статистичні методології, якщо їх застосування доцільне при обчисленні або використанні індикатора. Слід окремо зазначати можливості хибної інтерпретації індикатора та ситуації, коли аналіз не може бути інформативним: неповні дані, мала кількість спостережень, низька якість вихідних даних тощо.
Вся інформація, яка може бути корисною та зменшити ризики неадекватної інтерпретації індикатора, має бути наведена.

Література.
1.	"Підтримка розвитку системи медичних стандартів в Україні" (Contract UKRAINE EUROPEAID – NICARE No. 2003/065-429).
2.	Davies Huw. Measuring and reporting the quality of health care: issue and evidence from the international research literature. Discussion paper. NHSQIS, 2006. http://www.nhshealthquality.org/nhsqis/files/Davies%20Paper.pdf 2 лютого 2010 р.
3.	How can hospital performance be measured and monitored? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (Health Evidence Network report), 2003. http://www.euro.who.int/document/e82975.pdf  2 лютого 2010 р.
4.	Quality Improvement Scotland (NHS QIS) http://www.indicators.scot.nhs.uk/  2 лютого 2010 р.
5.	13. The OECD Health Care Quality Indicators project http://www.oecd.org/health/hcqi  2 лютого 2010 р.

Методологічні питання розробки індикаторів
якості медичної допомоги
О.М.Ліщишина, Є.Л.Горох (Київ)
Резюме: Здійснено аналіз міжнародного досвіду використання індикаторів для підвищення якості медичної допомоги. Запропоновано методичні підходи до розробки індикаторів якості медичної допомоги. Запропоновано схему опису індикатора у вигляді структурованої форми – Паспорта індикатора якості медичної допомоги.
Ключові слова: індикатор якості медичної допомоги; якість медичної допомоги; вимірювання якості.

Методологические вопросы разработки индикаторов качества медицинской помощи
Е.М.Лищишина, Е.Л.Горох (Киев)
Резюме: Проведен анализ международного опыта использования индикаторов для повышения качества медицинской помощи. Предложены методические подходы к разработке индикаторов качества медицинской помощи. Предложена схема описания индикатора в виде структурированной формы – Паспорта индикатора качества медицинской помощи.
Ключевые слова: индикатор качества медицинской помощи; качество медицинской помощи; измерение качества.

Methodological questions of developing health care quality indicators.
OM Lishchishina, YL Gorokh (Kyiv)
Resume: International experience in indicators usage for improving health care quality has been analyzed. Methodical approaches for developing health care quality indicators have been introduced. The scheme of the description indicator as a structured form – the Passport of the Health Care Quality Indicator, - have been introduced.
Keywords:  health care quality indicator, health care quality, quality measuring.